При научной поддержке Евразийской Ассоциации Терапевтов

Кардиология

Открылась регистрация на участие в стипендиальной программе «TAKEDA – Золотые кадры медицины» 2017-2018 учебного года

19 сентября 2017
  • РМАНПО присоединилась к программе «TAKEDA - Золотые кадры медицины» в 2017-2018 учебном году
  • Программа является приоритетным направлением КСО для компании «Такеда Россия»

Москва, 18 сентября 2017 г. – Компания ООО «Такеда Фармасьютикалс» объявляет о старте приема заявок на участие в стипендиальной программе «TAKEDA – Золотые кадры медицины» в 2017-2018 учебном году. Заявки принимаются от студентов и ординаторов, проходящих обучение в одном из вузов-партнеров программы.

Гликемия при остром инфаркте миокарда

В клинической практике на вопрос, насколько важна в диагностическом и прогностическом плане кратковременная преходящая гипергликемия при остром коронарном синдроме, пока однозначного ответа не получено. Долгосрочные клинические исследования, посвященные изучению значимости гипергликемии для диагностики и прогноза исходов острого инфаркта миокарда (ОИМ) у больных, не страдающих сахарным диабетом (СД), немногочисленны. Они сообщают преимущественно либо о индиферентности, либо о неблагоприятном прогнозе гипергликемии для отдаленных исходов инфаркта. Поэтому обсуждаемая проблема по-прежнему актуальна, важна в теоретическом и практическом плане для врачей и патофизиологов и ждет своего разрешения. Мы попробовали изучить диагностическую ценность гипергликемии при остром инфаркте миокарда и ее прогностическую значимость для 5-тилетнего выживания больных после его развития. Исследование включало 130 мужчин с острым инфарктом миокарда, развившимся в среднем возрасте 47,1 лет. В дальнейшем пациенты наблюдались проспективно 5 лет с контрольными обследованиями в течение первого года, через 1 и 5 лет после перенесенного ОИМ. Первоначально всех участников мы разделили на 2 клинические группы в зависимости от содержания глюкозы крови в остром периоде ИМ. В I группу вошло 43 человека, имевших уровень глюкозы от 2,4 до 5,9 мМоль/л (в среднем 4,74 мМ/л). Во II группе, состоящей из 32 пациентов, содержание глюкозы ранжировано от 5,9 до 15,5 мМоль/л (в среднем 8,35 мМ/л). Пациенты II группы были старше по возрасту и имели избыточную массу тела. У них чаще отмечался повторный инфаркт (у 4 участников против 2 чел в I группе). Более длительным был анамнез стенокардии (1,56 и 1,38 лет соответственно). Чаще диагностировались тяжелые проявления острой сердечной недостаточности (14,3% vs 6,7%) и нарушения ритма сердца (50% vs 26,7%). Содержание глюкозы в зависимости от тяжести повреждения миокарда в остром периоде заболевания колебалось при каждой форме ИМ в достаточно широких пределах. Однако средние значения уровней глюкозы оказались выше у больных с Q-образующим ИМ, составив 6,98 мМ/л против 6,14 и 6,04 мМ/л при крупноочаговой форме инфаркта миокарда. Доля пациентов II клинической группы (с гипергликемией), умерших спустя 5 лет от развития ОИМ, составила 66,6% против 48,6% в I группе. Ретроспективный анализ содержания глюкозы в обеих группах также подтвердил, что у выживших пациентов в остром периоде заболевания в 59,3% преобладала нормогликемия, тогда как среди умерших в ближайших 5 лет она отмечена только у 37,1%. Интересно, что в группу неблагоприятных исходов вошла большая часть больных, у которых в остром периоде ИМ установлена гипогликемия (14,3% против 7,1% в I группе). После стратификации больных по 3 уровням глюкозы в остром периоде ИМ (от 2,4 до 3,9 мМ/л; от 4 до 6,9 мМ/л и более 7 мМ/л, в которые вошли соответственно 8, 28 и 27 больных) выполнен анализ линейных рисков летальности и выживания в зависимости от содержания глюкозы. Установлено, что наиболее высокие показатели выживания пациентов в отдаленном периоде ИМ ассоциированы с изогликемией и/или умеренным повышением глюкозы. Относительный риск летальности у таких больных оказался менее единицы. В то же время у больных с уровнем глюкозы более 7 мМ/л риск летальности оказался в 1,56 раз выше такового при изогликемии. Установлено, что уровень гликемии менее 3,9 мМ/л также связан с ухудшением прогноза выживания. Причем риск летальности у этих пациентов был наиболее высоким и составил 1,74. Справедливости ради следует отметить, что число пациентов с низким содержанием глюкозы было небольшим (8 человек). Поэтому делать категорические выводы нам представляется некорректным, хотя о подобных результатах сообщают и в другие исследователи. Но эти данные, как нам кажется, позволяют рассматривать гликемию как самостоятельный диагностический и прогностический фактор развития и исходов острого инфаркта миокарда. По материалам: www.eanw.de

Артериальная гипертензия и бронхиальная обструкция

Распространенность артериальной гипертензии (АГ) в экономически развитых странах составляет 20-50% и является одним из главных факторов инвалидности и летальности населения. Во всем мире растет заболеваемость и смертность от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), занимая в структуре смерти 4-е место. По данным отечественных авторов частота АГ при ХОБЛ варьируется в широких пределах, достигая поданным отдельных публикаций 76,3%, и составляет в среднем 34,3%. Было принято решение выявить зависимость между артериальной гипертензией и бронхиальной обструкцией у жителей  крупных городов. Во время проводимого эксперимента респондентам измеряли рост, вес и артериальное давление с помощью электронного тонометра. Далее на каждого участника заполнялась анкета с указанием жалоб респираторного характера, знание своих уровней глюкозы и холестерина, анамнез по ССЗ и патологии легких, наличие курения, респонденты также давали оценку состояния здоровья по визуально-аналоговой шкале от 0 до 100 баллов. У респондентов с помощью электродного пикфлоуметра регистрировали пиковую скорость выдоха (ПСВ) путем трехкратного измерения с записью наилучшего результата. Всего в исследовании участвовало 853 человек: 619 женщин (73,4%), 224 мужчины (26,6%). Диагноз бронхиальной астмы был установлен у 17 чел (2,2% из 777 опрошенных); хронического бронхита (ХБ) – у 78 человек (10,0%). Артериальной гипертензией страдало 388 человек (46,9% опрошенных): 292 женщины и 96 мужчин. Средний возраст больных АГ: женщины 55,9 лет, мужчины 47,2 не страдающих АГ – 39,6 и 38,0 лет соответственно. Стаж АГ в среднем 8,6 лет. Среднее систолическое артериальное давление (АДс) составило 141 мм рт. ст., диастолическое (АДд) – 86 мм рт. ст. У респондентов, не страдающих АГ, среднее АДс составило 115, АДд – 72 мм рт. ст., что достоверно ниже, чем у больных АГ. Индекс массы тела у лиц с АГ был выше, чем у респондентов с нормальным АД. Пиковая скорость выдоха (ПСВ) у женщин с АГ была меньше, чем у женщин, не страдающих данной патологией (388 л/мин, 97,6% от должного и 411 л/мин, 9З,9% долж соответственно). Лица с АГ и респонденты с нормальным давлением не имели достоверных отличий в показателях ПСВ в зависимости от наличия жалоб на кашель или одышку. ПСВ у респондентов с АГ, принимавших бета-блокаторы, была ниже по сравнению с теми, кто не принимал никаких лекарственных средств. Значения артериального давления в двух группах достоверно не различались. Оценка состояния здоровья была достоверно ниже у респондентов с АГ (в среднем 66,9 баллов из 100 возможных: женщины – 65,1; мужчины – 72,4) по сравнению с людьми с нормальным АД (73,9 балла из 100 возможных: женщины – 72,4, мужчины – 78,5). Курильщиками в настоящем являлись 110 человек (14,2% из 772 опрошенных). Среднее число выкуриваемых за день сигарет – 13,4. Стаж курения – 15,9 лет. Бывшими курильщиками являлись 45 человек (5,8%), не курят в среднем 8,4 лет. Не получено достоверных отличий в значениях пиковой скорости выдоха в группах больных артериальной гипертензией с наличием курения в анамнезе и некурящих. Выводы: Среди опрошенных женщин достоверно более низкие значения пиковой скорости выдоха были у респондентов с артериальной гипертензией (388л/мин, 97,6% долж) или АГ в сочетании с хроническим бронхитом (354 л/мин, 90,7% долж), чем женщины без указанных заболеваний (411 л/мин, 93,9% долж, 503 л/мин, 102,2% соотв.). Среди респондентов с артериальной гипертензией более низкое значение пиковой скорости выдоха имели те, кто принимал бета-блокаторы (403 л/мин, 94,5% долж), по сравнению с теми, кто не принимал никаких лекарственных средств (503 л/мин, 102,2% долж) Субъективно хуже оценивали состояние своего здоровья респонденты с АГ (66,9 баллов) по сравнению с людьми с нормальным АД (73,9 баллов).   По материалам: www.dissercat.com

Явление кардиотоксичности в противоопухолевой терапии пациентов

  Побочные реакции на введение лекарственных средств занимают весьма значимое место в структуре заболеваемости и смертности. В США ежегодно осложнения лекарственной терапии развиваются более чем у 1 миллиона госпитализированных больных и являются причиной смерти около 180 тыс. человек. Экономические расходы, связанные с заболеваемостью и смертностью, обусловленными лекарственной терапией, составляют в США $136-177,4 млрд в год. Большинство онкологов связывают развитие кардиотоксичности с антрациклинами, но данный вид токсичности может быть вызван целым рядом других цитостатических агентов. Антрациклины могут вызывать острую и/или позднюю кардиотоксичность, которая получила название адриамициновой кардиотоксичности (АКТ). Острая токсичность проявляется неспецифическими изменениями ЭКГ и различными симптомами, доклинические проявления могут быть диагностированы при гистологическом, биохимическом и ультразвуковом исследованиях. Поздняя кардиотоксичность кумулятивна, дозозависима и выражается левожелудочковой систолической дисфункцией. Кардиомиопатия проявляется существенным снижением фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ), симптомами застойной сердечной недостаточности (ЗСН), бессимптомным снижением ФВЛЖ <10% при уровне ФВЛЖ<55%. Установлен ряд факторов, способствующих появлению ранней хронической кардиотоксичности: возраст менее 4 лет или более 65 лет, лучевая терапия на область грудной клетки, комбинированная терапия с другими цитостатиками. Попытки снижения разовой и, в особенности, кумулятивной дозы антрациклинов, от которой явно зависит частота развития кардиотоксичности, привели к такому несоразмерному снижению частоты объективного ответа на лечение, что были сочтены неудачными. Интенсивность химиотерапии (дозы препаратов, получаемые в пересчете на одну неделю), являющаяся важнейшим фактором лечебного эффекта, привела к идее снижения концентрации антрациклинов в крови в единицу времени за счет пролонгированного введения. Действительно, разделение дозы, планируемой на весь трехнедельный цикл, на 3 введения уменьшает частоту острой, но не поздней кардиотоксичности. Более длительные инфузии (в течение суток и более) препаратов привели к резкому возрастанию других видов токсичности и, в частности, мукозитов, что оказалось неприемлемым. Многие противоопухолевые препараты, не считаются кардиотоксичными, но являются таковыми. Алкилирующие лекарственные средства могут вызывать сердечную недостаточность, миокардит, перикардит. Разовая индивидуальная доза алкилирущего цитостатика в большей степени, чем кумулятивная доза, оказалась предиктором кардиотоксичности циклофосфамида, что особенно важно при проведении высокодозной химиотерапии. В исследовании Meinardi M.T. et al. проводилась оценка сердечной функции и риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у больных, завершивших химиотерапию рака яичка более 10 лет назад. При этом возраст больных не должен был превышать 50 лет. В исследовании было показано, что пациенты данной группы имеют более высокий риск смерти от сердечно-сосудистой патологии. В настоящее время проводятся исследования по выявлению доклинических изменений сердечной функции и предикторов развития поздней кардиотоксичности при терапии циклофосфамидом. Целый ряд цитостатиков обладают кардиотоксичностью. Мониторинг сердечной функции при проведении химиотерапии и своевременное назначение терапии позволяет во многих случаях снизить выраженность острой кардиотоксичности. Регулярное проведение обследования сердечной мышцы после окончания химиотерапии (прежде всего, неоадъювантной и адъювантной) позволяет своевременно выявить развитие кардиомиопатии и назначить соответствующее лечение. По материалам: med-books.info

Современный подход к организации мониторинга пациентов с фибрилляцией предсердий, принимающих непрямые антикоагулянты

Показатели смертности от ССЗ в РФ – одни из самых высоких в мире.  Однако кардиоэмболический инсульт в значительной степени можно предотвратить. Исследования у пациентов с ФП доказали, что адекватно организованная антитромботическая терапия достоверно снижает риск развития инсульта на 64%. Поэтому совершенствование и использование эффективных методов профилактики ССЗ относятся к числу первостепенных задач современного здравоохранения. Источник: журнал «РМЖ. Кардиология» № 14, 2017. https://www.rmj.ru/ Инструкция по медецинскому применению препарата

Ортостатическая проба

Ортостатическая проба характеризует возбудимость симпатического отдела вегетативной нервной системы и ее влияние на сердечно-сосудистую систему. Во время клинико-физиологических исследований используется 2 методики ортостатической пробы — активная (пациент встает самостоятельно) и пассивная (на поворотном столе). Все показатели при этом свидетельствуют о возможности использования таких методик для диагностики нарушений регуляции вегетативной и сердечно-сосудистой систем организма. При изменении положения тела происходит значительное воздействие на систему кровообращения. При ортостатической пробе в венах нижних конечностей депонируется 300—800 мл крови, что вызывает уменьшение венозного возврата к сердцу, кровенаполнения его полостей и сердечного выброса. При этом сердечно-сосудистая система проявляет компенсаторную реакцию, в которой можно определить две фазы — первичную и активную. Последняя проявляется увеличением частоты сердечных сокращений, приведением сосудистой стенки в тонус и перераспределением объема циркулирующей крови. Таким образом поддерживается уровень систолического давления крови. Для фазы активной компенсации характерно снижение ударного и минутного объемов выброса крови, увеличение частоты сердечных сокращений и общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). При нормальной реакции не происходит значительного изменения уровня среднего динамического артериального давления, в то же время несколько снижается систолическое артериальное давление и увеличивается диастолическое. В современных исследованиях говорится о том, что ортостатическая проба является перспективным методом диагностики артериальной гипертонии. Однако, пока что она не получила широкого распространения в клинической практике. По материалам: medkarta.com

Клиническая картина и терапия ревматического эндокардита

  Ревматический эндокардит является одним из наиболее постоянных компонентов ревмокардита. Главным образом происходит поражение митрального или аортального клапана (либо обоих), реже — трехстворчатого, еще реже — клапана легочной артерии. Основной клинический признак ревматического эндокардита — присутствие шума в сердце вследствие нарушения функции клапана. Дисфункция клапанов при первичном ревмокардите обычно не приводит к развитию сердечной недостаточности. Если же имеется кардиомегалия или другие признаки сердечной недостаточности, то их причиной является в основном сопутствующий эндокардиту миокардит. При первичном ревмокардите нехарактерно формирование клинически значимой изолированной недостаточности аортального клапана: у части больных может присутствовать короткий протодиастолический шум аортальной регургитации крови. После устранения активного воспалительного процесса он или стойко сохраняется, что говорит о раннем формировании аортального порока, или исчезает. В последнем случае возможно образование аортального порока в более поздние сроки. Для возвратного ревматического эндокардита характерно усиление звучности и продолжительности определявшегося ранее шума или появление нового шума, характерного для формирования нового порока. Как и в случае первичного ревмокардита, обязательным условием для постановки диагноза является присутствие других признаков острого активного ревматизма или его рецидива и связь со стрептококковой инфекцией. Лечение ревматического эндокардита (первичного и возвратного) включает этиотропную терапию антибиотиками, патогенетическую – глюкокортикостероидами и нестероидными противовоспалительными препаратами и (по показаниям) терапию сердечной недостаточности. Суточная доза глюкокортикостероидов составляет в среднем 1 мг/кг внутрь в пересчете на преднизолон. При тяжелом течении заболевания с выраженной сердечной недостаточностью некоторые авторы рекомендуют применять большие дозы 2-4 мг/кг. При наличии сердечной недостаточности ее лечат общепринятым способом с обязательным включением ингибиторов АПФ при недостаточности митрального или аортального клапана, что позволяет уменьшить объем регургитации благодаря снижению постнагрузки левого желудочка. При возвратном эндокардите с наличием стеноза этих клапанов к назначению периферических вазодилататоров следует подходить с осторожностью. По материалам: www.cardioportal.ru

Размышления о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний – солевая проблема

В ходе обследования студентов БГУ было показано, что при высоком уровне потребления соли наблюдается стрессовое состояние, аффективная неустойчивость, тревожность, понижение работоспособности, повышение уровня артериального давления. Своеобразным решением «солевой» проблемы является включение в пищевую соль калия хлористого. Среди многочисленных публикаций, посвященных опыту применения калия хлористого, обращает на себя внимание работа китайских исследователей.  Наблюдая за большой группой испытуемых в течение года, они обнаружили положительный результат — снижение артериального давления на 4,5 мм рт. ст. Поскольку такое длительное исследование требует весьма тщательной подготовки пациентов, что не всегда осуществимо, для диагностического наблюдения в последнее время стали применять определение «вкусовая чувствительность к соли».  Динамика этого показателя позволяет судить об уровне артериального давления при использовании пищевых добавок и изменении дозы употребляемой соли. В РНПЦ «Кардиология» применяют фитосоль, которая содержит поваренную соль, калий хлористый и растительную добавку. Особенностью проводимого исследования является оперативная оценка получаемого эффекта. В структуру профилактических мероприятий обязательно включают борьбу с табакокурением – более 500 лет этот фактор наносит огромный вред человечеству, сокращая продолжительность жизни. К сожалению, многократные призывы отказаться от курения, надписи на пачках сигарет, предостерегающие о возможных последствиях пагубной привычки, пока не дают ожидаемого эффекта. Неудержимо увеличивается число курильщиков, к которым все чаще подключаются дети и подростки, активно распространяется пассивное курение. Предпринято множество попыток создать безопасные электронные сигареты, что существенно не повлияло на угрожающую статистику. Дело в том, что сохраняется ритуал курения — притягательное звено, удерживающее в плену привычки. Целесообразно осветить достижение последних десятилетий, основанное на анализе биохимических сдвигов в организме курильщиков. Как удалось выяснить, в процессе курения при поступлении в организм никотина осуществляется выработка дофамина — гормона удовольствия, который стимулирует неудержимое желание повторить процедуру. Таким образом, идет поиск биохимических показателей, которые сократили бы выработку дофамина.

Влияние кальция с витамином D на функционирование сердечно-сосудистой системы

Результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что баланс кальция и витамина D является не только основой формирования здоровой костной ткани, но и оказывает благоприятное влияние на работу других систем. Изучение возможных дополнительных эффектов препаратов кальция позволило установить, что этот микроэлемент способствует депонированию холестерина, обладает антиоксидантными и противовоспалительными свойствами, что может оказывать опосредованное благоприятное влияние на работу сердечно-сосудистой системы. Еще в 1999 году была опубликована работа Heller H.J. и соавт., в которой указывалось, что достаточное потребление кальция с пищей снижает риск образования камней в почках. В нескольких популяционных исследованиях выявлена обратная зависимость между количеством потребляемого кальция и риском развития мочекаменной болезни. Кроме того, получены данные, свидетельствующие о том, что у женщин в постменопаузальном периоде, как у здоровых, так и имеющих мочекаменную болезнь, предпочтительным также является назначение кальция, поскольку он не влияет на степень риска образования камней в почках (Sakhaee К. и соавт., 2004) и прогрессирование нефролитиаза (Domrongkitchaiporn S., 2000). Относительно витамина D в ряде исследований было выявлено, что для жителей более северных широт, у которых часто наблюдается его дефицит, характерен более высокий риск развития артериальной гипертензии и других кардиоваскулярных заболеваний (Zittermann A., 2006; Rostand S.G., 1997). Более того, у пациентов с артериальной гипертензией, получавших процедуры ультрафиолетового облучения более 3 раз в неделю на протяжении 3 мес, уровень активного метаболита 25(ОН)-витамина D повышался примерно на 180% и ассоциировался с нормализацией артериального давления (Krause R., 1998). Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что недостаточность витамина D связана с более высокой частотой развития сердечной недостаточности и повышенным уровнем провоспалительных показателей в сыворотке крови, включая С-реактивный белок и интерлейкин-10 (Zittermann А., 2003, 2006). Также следует отметить, что 1,25(ОН)2-витамин D ингибирует синтез ренина (Li Y.C., 2003). В 2008 году было проведено рандомизированное контролируемое исследование Bolland M.J. и соавт., результаты которого свидетельствовали об увеличении частоты кардиоваскулярных событий у практически здоровых женщин, принимавших препараты кальция (следует подчеркнуть, что это были препараты кальция без витамина D). Несколько позже результаты метаанализа, проведенного этим же автором, продемонстрировали увеличение риска развития инфаркта миокарда на фоне приема препаратов кальция без витамина D. На основании полученных данных эксперты сделали вывод о противоречивости данных в отношении кардиоваскулярных эффектов кальция и о необходимости дополнительного изучения этого вопроса. В 2010 году были опубликованы результаты метаанализа рандомизированных контролируемых исследований, проведенного Wang и соавт. и посвященного изучению влияния сочетанного приема кальция и витамина D на риск развития кардиоваскулярных заболеваний. Результаты свидетельствовали об отсутствии увеличения кардиоваскулярного риска на фоне приема комбинации кальция и витамина D. Черту под дискуссией о сердечно-сосудистой безопасности кальция подвели результаты пятилетнего рандомизированного контролированного исследования по изучению влияния кальция на риск кардиоваскулярных заболеваний у лиц пожилого возраста, результаты которого были опубликованы также в 2011 году (J.R. Lewis и соавт.). Количество пациентов, включенных в этот метаанализ, было эквивалентно таковому в метаанализе Bolland M.J. и соавт. и составило около 2 тыс., а период наблюдения в целом составил 9,5 лет, включая 4,5 года после окончания исследования. Следует отметить, что в этом исследовании участвовали пациенты с различными сопутствующими состояниями, являющимися факторами риска развития кардиоваскулярных заболеваний. Согласно полученным результатам, в общей популяции участников исследования, длительно принимавших препараты кальция, наблюдалась тенденция к снижению риска развития инфаркта миокарда, а в группе пациентов с ранее установленными кардиоваскулярными заболеваниями увеличения риска развития тромбоэмболических осложнений не было выявлено.  По материалам: health-ua.com

Размышления о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний – прегипертония

Сердечно-сосудистая патология играет решающую роль в сокращении продолжительности и ухудшении качества жизни цивилизованного человечества. Артериальная гипертония, табакокурение, стресс — основные факторы риска, поиск путей воздействия на которые упорно продолжается в последнее столетие. Существенных положительных сдвигов пока еще нет. Немногим более 100 лет назад появился термин «гипертония», который открыл возможность понимания инсультов и инфарктов как важного фактора риска. Вопросы лечения гипертонии вызвали интенсивный поиск фармакологических средств и новых методов в кардиохирургии. Тем не менее, в области профилактики сердечно-сосудистых заболеваний до сих пор остается немало нерешенных проблем. В последние годы возникло понятие «прегипертония» (САД 130-139 мм рт. ст.) — состояние, которое предшествует гипертонии и может служить своеобразной отправной точкой, начальным звеном профилактики. Термин «доноэологическая профилактика», предложенный в 1973 г., обозначает состояние, когда патологии еще нет, но она может проявиться при неадекватных условиях, например, связанных с производственными нагрузками. Поднять эффективность профилактики позволит мотивация человека. Важно знать свои показатели, отличные от нормы, знать ожидаемые результаты лечения и активно содействовать врачу, сознательно усиливая эффекты профилактики и лечения. Возникновение и развитие гипертонии все чаще связывают с чрезмерным использованием поваренной соли. По рекомендации ВОЗ, современный человек должен употреблять не более 4,5-5,0 г соли в сутки (а в последнее время эту норму снизили до 4,0 г), в то время когда реально поглощается свыше 10,0 г.  На основании исследования «Intersalt» появились данные о том, что ограничение приема соли ведет к снижению артериального давления у лиц в возрасте 25-55 лет на 9 мм рт. ст., сокращению числа инсультов и сердечных атак, а также уменьшению частоты развития артериальной гипертензии почти на 17%, риска инсультов — на 16%.

Страницы

Подписка на RSS - Кардиология